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Hipertensión

Actualizaciones Cardio - Metabólicas
Hipertensión Arterial: Pandemia sin control
6.9 millones de muertes por enfermedad isquémica y el 49% de ellas son atribuibles al control subóptimo de la presión arterial.

CARDIO-METAB3

Por: Dr. Fernando Manzur Jattin


En este mundo real en que vivimos no podemos olvidar “la regla de las tres mitades”, que establece que la mitad de los hipertensos han sido diagnosticados, la mitad de los diagnosticados están muy enfermos y sólo la mitad de los diagnosticados están bien tratados (2,5%)
Desde luego la HTA es ya una pandemia.
De acuerdo a las estadísticas:
- 6.9 millones de muertes son por enfermedad isquémica y el 49% de ellas son atribuibles al control subóptimo de la presión arterial.

- 5.1 millones de muertes se deben a enfermedad cardiovascular, de las cuales 62% son atribuibles a control subóptimo de la presión arterial

¿Por qué la HTA es una pandemia?

Uno de cada cuatro americanos tiene HTA y más del 90% de las personas se verán afectadas a lo largo de sus vidas. Es decir, en Estados Unidos hay 65 millones de habitantes hipertensos, lo que equivale en promedio a todos los habitantes de Argentina más media Argentina más.

El JNC en 1980, que fue el primero, se basaba para determinar la HTA en los niveles de la presión arterial diastólica, que debían ser superiores o iguales a 90 mmHg.
El segundo JNC fue en 1984 y allí se estableció que con valores iguales a superiores a 140-90 mmHg un paciente era hipertenso. Y estas cifras se redujeron a valores iguales o superiores a 130-85 mmHg en el JNC VI, en 1997.
En el JNC VII, realizado en el 2003, se bajan aún más las metas (130-80 mmHg) y se involucra al paciente renal crónico, en quien la meta de la presión arterial es 120-80.
Lo que ahora nos preguntamos es ¿cuáles serán las metas en el JNC VIII?
Quizás allí se establezca que la presión arterial óptima deba ser inferior a 120-80 para todos.

HTA: morbilidad y mortalidad mundial
- Por enfermedad cardiovascular hubo 13 millones de muertes en el 2001, equivalente a un 21% de la mortalidad total
- La HTA está asociada a 7.1 millones de muertes prematuras
- De 690 millones de personas con HTA más del 70% están sin control o tratamiento

Además, la presión arterial tiene un impacto muy importante en el contexto de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.
En un trabajo realizado en el 2004 se observó que la HTA como factor de riesgo de mortalidad está por encima de:
- Tabaquismo
- Colesterol elevado
- Bajo peso
- Sexo inseguro
- Altos índices de masa corporal
- Inactividad física
- Alcoholismo
- Humo de combustibles sólidos
- Deficiencia de hierro
Los grandes factores de riesgo son:
- Tabaquismo
- HTA
- Obesidad
- Diabetes
Por supuesto, la HTA está asociada con el tabaquismo, ya que éste produce una elevación de 2 mmHg de la presión arterial y lo mismo sucede con la obesidad y la diabetes.
En un estudio realizado en 6 países europeos, en Estados Unidos, Canadá y Colombia se observa que en este último el control de la presión arterial aún es muy bajo.
Si comparamos estudios de 5 países (Estados Unidos, Canadá, Egipto, China e Inglaterra) sobre prevención, tratamiento, control de la HTA y perspectiva global, lo que se observa es que en China y Egipto el control está muy bajo.
En el estudio MRFIT, donde se evaluó el riesgo de muerte por ACV según la presión arterial sistólica y diastólica, el riesgo relativo ajustado es muy alto (de un 10%) en la presión sistólica.
La presión arterial sistólica elevada está relacionada con el índice de creatinina y con insuficiencia renal crónica, por lo cual ya se está pensando en considerar a ambos marcadores de riesgo como factores de riesgo.
En el mundo menos de 1/3 partes de los hipertensos tratados tienen un adecuado control de su HTA, a pesar de que todos sabemos que reducciones de la presión arterial de 2 mmHg disminuyen el riesgo cardiovascular en un 10%.
Por ejemplo, el alcohol produce un aumento de 2 mmHg de la presión sistólica y diastólica, aunque potencializa el efecto de los antihipertensivos.
Pero incluso en los países desarrollados, en donde se ciñen estrictamente a los protocolos y las guías, el control de la presión arterial no es óptimo.
Creo que esto es una falla de los cardiólogos, porque en la actualidad logramos elevar la expectativa de vida en 10 años, pero la gente sigue muriendo de las enfermedades cardiovasculares.
Considero entre otras cosas que hay una falla en la prevención, la cual debería comenzar en los niños de 3 a 7 años, para evitar que sean adultos obesos, hipertensos y diabéticos.
Por ejemplo, en Estados Unidos:
- Sólo en un 34% de la población se logra un control de los valores de la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.
- Un 69% de los sujetos hipertensos tienen conciencia de su enfermedad.
- Un 58% de ellos son tratados.
- Apenas 34% están controlados.
En cuanto a los países de Latinoamérica, la prevalencia en Argentina de HTA es del 28%, saben que son hipertensos un 54%, son tratados un 42% y apenas un 14,3% son controlados.
De acuerdo al estudio de Prevalencia y Control de la OMS, realizado en el 2002, en Argentina había 7.756.900 hipertensos en una población de 44 millones de habitantes.
Por supuesto, el riesgo de mortalidad cardiovascular se duplica con cada incremento de 20-10 mmHg de la presión arterial.
Por otro lado, a medida que envejecemos se va incrementando la presión arterial sistólica y diastólica y esto asocia a un aumento del riesgo de mortalidad por ACV. Por ejemplo, los pacientes de entre 80-89 años tienen un riesgo absoluto más alto que los que están entre los 50 y 59 años, tanto por el incremento de la presión sistólica como diastólica.
Recordemos que los primeros comité hablaban más de la presión diastólica y dejaba por fuera la presión sistólica y esta es la discusión en estos momentos con los geriatras, que sugieren en sus guías no bajar rápidamente la presión diastólica en los ancianos, porque temen un aumento de ACV.
Esta posición se opone a la de los cardiólogos e internistas.
El impacto de la reducción de la presión arterial sistólica en la reducción de riesgo es supremamente importante. Reduciendo 2, 3 o 5 mmHg la PAS disminuye de forma importante el riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria y mortalidad total.
La alta prevalencia de HTA no controlada sugiere que un número importante de eventos cardiovasculares podría ser prevenido con un mejor control de la presión arterial.
Un meta-análisis indica que el tratamiento de la HTA reduce el riesgo de:
- ACV en un 30%
- Enfermedad coronaria en un 10-20%
- IC en un 40-50%
- Mortalidad en un 10%
Recuerden que el 45% de los hipertensos llegan a falla cardíaca y antes de los 5 años van a morir.
Esto quiere decir que alcanzar la meta de presión arterial propuesta por el JNC podría prevenir los eventos de enfermedad coronaria entre un 19 y 56% en hombres y entre un 31 y 57% en mujeres.
El tratamiento subóptimo de la HTA acarrea enormes costos económicos para la sociedad y para el presupuesto en salud de los países.
Los costos estimados en billones de dólares en Estados Unidos, donde se respetan las guías, son de 63.5 billones de dólares, repartidos de la siguiente manera:

- 6.2 en servicios hospitalarios
- 4.2 en asistencia auxiliar domiciliaria
- 11 en médicos
- 24.2 en material médico
- 1.7 en asistencia médica domiciliaria
- 7.7 en morbilidad
- 8.3 en mortalidad
Otros factores asociados con el control inadecuado de la presión arterial son el médico y el paciente, el balance que tiene que dar la adherencia médico-paciente para que tengamos un control subóptimo de la presión arterial.
Los aspectos relacionados con el paciente son:
- Edad
- Obesidad
- Sedentarismo
- Hipertensión sistólica aislada en pacientes mayores de 60 años
- Sexo
- Raza
- Estrato socioeconómico
- Incumplimiento del tratamiento
Los aspectos relacionados con el médico tratante son:
- Inadecuado escalonamiento de la terapia
- Satisfacción con las cifras alcanzadas
- 60% de la presión arterial no controlada
- Poca familiarización con las guías
- Temor al fenómeno de la curva J
¿Por qué los porcentajes de control son más altos en los estudios clínicos?
Las razones son:
- Garantiza el acceso a los servicios de salud
- La medicación es gratuita
- Los pacientes cumplen con los tratamientos
- Los médicos están motivados
- El manejo de la presión arterial está orientado a un objetivo
- Algoritmos predefinidos de titulación
¿Cómo se alcanzan las cifras óptimas?

A través de:
- Una mejor comunicación médico-paciente
- Una adherencia total a las guías
- Un inicio de tratamiento farmacológico en dosis adecuadas
- Un  manejo interdisciplinario
¿Cuál debe ser la droga de inicio?

Si comparamos las tendencias de Europa y Estados Unidos lo que se observa es:
- Tiazidas o diuréticos: más o menos las indicaciones son similares

- Betabloqueantes: en España es superior la indicación seguida por Italia y el Reino Unido

- IECAs: se destacan España y Alemania

- Combinación de fármacos: la mayoría de los países están de acuerdo en que los pacientes deben recibir por lo menos 3 fármacos para controlar la presión arterial

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